Por. Lic. Diego Gómez Fabbrizzi

Finalizando este año de lenta, pero progresiva, recuperación, el mercado de los Estados Unidos se encamina a una estabilización en varios de sus frentes. El sector asegurador y de la salud, fueron dos de los sectores que mostraron signos alentadores. En esta edición de la columna internacional de RPNews compartimos los principales conceptos, publicados en business insurance del Dr. Richard Anderson, máximo directivo de la  aseguradora estadounidense TDC, exclusivamente dedicada a la Responsabilidad Profesional Médica (RPM) y líder mundial en esta línea de seguros.

Responsabilidad Profesional Médica:
Visión y Balance del Sector Asegurador del 2021.

El Dr. Richard Anderson es el presidente y director ejecutivo de “The Doctors Company”, una de las aseguradoras especialistas en RPM de los Estados Unidos. El Dr. Anderson ha estado al frente de la aseguradora desde 2003, luego de haber formado parte de su directorio y simultaneamente ejerciendo como oncólogo durante 25 años y como profesor de medicina clínica en la Universidad de California en San Diego.

Acercandose el fin de año, el Dr. Anderson hizo un análisis acerca de los factores que han estado impactado negativamente a los sectores asegurador y de la salud durante el último año y medio. Nombró entre otros el aumento de la presión institucional sobre los médicos y el aumento en la severidad de los reclamos por reclamos por negligencia.

Por otro lado, ennumeró tambien políticas de gestión de riesgo que deberian ser aplicadas universalmente para reducir la exposición de los médicos.

El impacto de la Pandemia sobre los proveedores médicos de primer linea.

Durante el 2020, la compañía experimentó un 20% menos reclamos de los esperados. Tres elementos fueron clave para explicar este fenómeno: el primero fue el heróico trabajo realizado por todos los involucrados en el sector de la salud, y sobre todo de los trabajadores médicos de primera línea en hospitales y clínicas. Segundo, los aparatos legales de muchos estados se han encargado de blindar a muchso actores sector de la salud contra reclamos relacionados con el COVID. Por ultimo, el COVID fue muy disruptivo en el comportamiento normal de los
pacientes, por lo que todas las visitas de rutina y los chequeos de turno fueron retrasados, aplazados o interrumpidos indefinidamente.

Al día de la fecha, nuestras proyeccións de siniestros esperados comienza a asemejarse a la que teníamos pre-pandemia, y esto es correlativo al hecho de que los juzgados vuelven a retomar su actividad y los procesos judiciales se reactivan.

Como afecta el “burnout” a la cobertura de RPM?

El “burnout” (agotamiento excesivo) de los prestadores medicos es un problema a largo plazo. El primer factor que impulso este malestar esta relacionado con la pandemia, ya que se pasó a trabajar las 24 horas del día, 7 días de la semana, literalmente arriesgando la vida para tratar con los infectados y a menudo viviendo en el hospital o fuera del hogar para evitar poner en riesgo a la familia.

Incluso antes de la pandemia, los médicos se han tenido que acomodar a nuevas prácticas dentro de la medicina. Los registros electrónicos médicos (REM) han agregado horas de trabajo. No son pocos los médicos que al no alcanzarles el tiempo para ver pacientes y a la vez cumplir con mantener sus REM actualizados, siguen trabajando desde sus casas para completar sus tareas administraticas.

La cantidad de papeleo y tarea administrativa que se les ha exigiendo a los médicos durante los últimos 10 o 15 años, y a ritmo cada vez más acelerado a causa de los avances legales en torno a la protección del paciente, está asfixiando la práctica de la medicina.

El impacto de la Telemedicina en el sector Asegurador

Durante la pandemia las visitas clínicas virtuales pasaron de 1-2%, a estar aproximadamente en el orden del 70% del total de las consultas medicas realizadas. Si bien este salto no fue orgánico, se cree que las consultas digitales se estabilizarán en alrededor del 20-30%.

A medida que se fue normalizando el uso de este recurso, surgen dos aspectos a los cuales aún se les está buscando una solución: por un lado, hay una ausencia de contacto y examen físico que es necesario y que de alguna manera se debería poder sustituir. Por otro lado, no hay un estándar para determinar si el accesso a la telemedicina que se está facilitando calificaría como “la medida justa y/o necesaria,” o si lo que se está haciendo es dar mayor acceso a una atenciónmedica que no es necesaria y lo único que provoca es incrementar el costo del sector a la economía en general.

El sector asegurador ha adoptado coberturas para la telemedicina en forma creciente. Muchas aseguradoras incorporan esta cobertura a la póliza original sin cargo adicional ya que el riesgo es muy bajo. Los puntos a tener en cuenta a la hora de cubrir este riesgo son asegurarse de que existan protocolos de uso y experiencia por parte del prestador médico, que el medico este calificado para este tipo de prestación, y obviamente entender las limitaciones que tiene la atención digital.

Aumento de precios de las coberturas por RPM

El factor que más impacta el precio de la cobertura es la severidad de los reclamos. Si bien no estamos experimentando una frecuencia de siniestros más alta de lo esperada, ha sido notorio el aumento de las compensaciones reclamadas.

La mayoría de las aseguradoras que suscriben RPM están experimentando un desbalance entre los costos asociados con los reclamos (costas legales, etc.), y las primas. Si bien históricamente se ha podido amortiguar este descalabro con los resultados financieros, tales como los intereses de bonos, las bajas tasas de intereses actuales dejan en una posición delicada a muchas aseguradoras.

Por último, se ha notado la tendencia en varios estados del país la puja por legislaciones que amplíen el plazo de responsabilidad de los médicos. Para este riesgo de cola larga, cada año que se agrega constituye un problema mayor para las aseguradoras, ya que las obliga a elevar las reservas.

Pasos para mejorar el perfil de riesgo de los asegurables

El objetivo principal de los prestadores médicos es el de estar presente para los pacientes y aumentar el grado de empatía con ellos. Es clave intentar ser lo mas “humano” posible, y focalizar toda la atencion en los problemas que traen los pacientes.

A nivel institucional, es importante implementar procedimientos sistemáticos que integren las diferentes prestaciones (laboratorio, consulta, etc.). Un buen sistema de procedimientos cuenta con suficientes controles como para identificar toda demora que haya luego de solicitar un estudio, y recibir notificaciones en caso estos estudios presenten anormalidades. La finalidad de estos procesos es la de facilitar la actividad del prestador medico, y evitar que datos pasen desapercibidos o se traduzcan en reclamos judiciales.

Estos tipos de herramientas son sumamente importantes en un entorno donde a los médicos se les exige ver muchos pacientes en un corto plazo de tiempo. Cuando hay una gran carga de trabajo, es fácil que algunos detalles pasen inadvertidos. La forma de abordar el cuidado del paciente debe ser un balance
entre iniciativas sistemátics y la atencion personalizada.

Lic. Diego Gómez Fabbrizzi