Por la Dra. Vanina Botta
¿Por qué psiquiatría?
Desde que somos muy chicos incorporamos una especie de división del mundo entre lo biológico y lo social. De hecho, en los colegios te ofrecen elegir entre modalidad sociales o naturales. Existe una
especie de frontera entre lo biológico y lo humanístico. La medicina no escapa a esta lógica y se enmarca en las ciencias naturales o biológicas.
Sin embargo, en el transcurso de la carrera y en el ejercicio de la profesión vamos entendiendo que esa frontera no existe, que los seres humanos somos una compleja interacción de biología,
genética, ambiente, sociedad, historia y que los modos de enfermar y sanar dependen también de estos otros factores. En este punto y por esta complejidad, la psiquiatría es una disciplina integradora, que combina aspectos biológicos, psicológicos y sociales.
Es una ciencia mixta que combina las ciencias naturales con las ciencias sociales ya que su objeto de estudio es el ser humano en su totalidad: la mente, la psiquis, el cerebro, así como las emociones y la conducta.
Es la especialidad más holística y amorosa de todas las especialidades, una especialidad especialmente desafiante, pero también profundamente enriquecedora.
¿Por qué psiquiatría forense?
La psiquiatría forense porque representa un punto de encuentro muy valioso entre la medicina y el derecho. Es una rama que permite traducir los fenómenos psíquicos, cerebrales y conductuales a un lenguaje comprensible y útil para el ámbito judicial.
Su relevancia práctica es muy amplia. En el derecho penal, por ejemplo, interviene en cuestiones como la imputabilidad, la inimputabilidad, la capacidad para estar en juicio o la evaluación de conductas en casos de violencia. Pero también tiene un rol importante en otros ámbitos, como el fuero de familia, el civil y el laboral, donde aporta herramientas para comprender la conducta humana en contextos complejos.
Es un área que exige rigurosidad, objetividad, criterio y una mirada amplia sobre la persona y su mundo psíquico.
Para ello se utiliza la semiología psiquiátrica, un examen psiquiátrico completo, la evaluación psiquiátrica clínica, psicosemiológica, descriptiva y fenomenológica con énfasis en los aspectos forenses y psicopatológicos relevantes. Esto lo realiza a través de una entrevista psiquiátrica forense individual, por lo general semiestructurada, que está dirigida a indagar en la totalidad psíquica.
La psiquiatría utiliza un método denominado psiquiátrico fenomenológico comprehensivo, utilizado para realizar el examen del psiquismo, a través de la entrevista psiquiátrica y basado en la facultad o capacidad del psiquiatra para comprehender y penetrar psicológicamente el psiquismo del examinado.
En la psiquiatría forense uno de los temas de mayor relevancia es la imputabilidad o inimputabilidad de una persona Cabe destacar que la imputabilidad es un concepto estrictamente jurídico que requiere la participación auxiliar de otras ciencias como la psiquiatría. Existen tres corrientes interpretativas del término de inimputabilidad: biológico-psiquiátrica, psicológica y mixta.
En términos psiquiátrico forenses, el trastorno mental, es aquella condición psicopatológica de suficiente magnitud, severidad y compromiso de las esferas cognoscitiva, volitiva o afectiva, que le impide al sujeto apreciar la ilicitud de su conducta o comportarse conforme a dicha apreciación.
El trastorno mental tiene de ser de tal dimensión que el sujeto está en incapacidad de elaborar una abstracción de su ilicitud o de elegir opciones de actuación. Aquí se describen varias enfermedades mentales como las psicosis, los retrasos mentales, las graves afecciones de la conciencia.
Desde la psiquiatría forense las perturbaciones que constituyen un trastorno mental pueden clasificarse en varios tipos: el trastorno mental permanente que mantienen en el tiempo las alteraciones psíquicas (psicosis, esquizofrenia); el trastorno mental transitorio con base patológica y el trastorno mental transitorio sin base patológica (que se refieren a una perturbación en las funciones psíquicas que producen una alteración de duración breve en la capacidad cognitiva y volitiva por una causa externa o interna, con curación total y rápida sin secuelas.
¿Esto último tiene relación con la emoción violenta?
La distinción entre la emoción violenta y el trastorno mental transitorio no es tarea fácil.
El denominado trastorno mental transitorio y definido los estados de perturbación mental pasajeros y curables, cuya intensidad llega a producir la anulación del libre albedrío; es una alteración mental grave con pérdida intensa de las facultades intelectivas y volitivas.
Se caracteriza por su brusquedad y escasa duración y se cura sin dejar secuelas.
Condiciona la reacción de la persona hasta el extremo de incidir en el comportamiento, sin que necesariamente sea un enfermo mental.
La intensidad es un elemento indispensable equiparable a la del enajenado o enfermo mental, diferenciándose de éste, únicamente en cuanto a su transitoriedad, pues la persona logra su curación total y definitiva. Es tan intenso que las facultades intelectivas y volitivas están totalmente anuladas.
El elemento diferenciador de un estado de trastorno mental transitorio y de emoción violenta es la intensidad o grado de la perturbación.
En principio se pueden definir las emociones como estados afectivos de poca duración, intensos, que aparecen de forma brusca, imprevista, súbita, habitualmente como reacción a estímulos. Se conocen emociones primarias y secundarias.
En síntesis, podemos afirmar que la emoción violenta es, desde el punto de vista de la Psiquiatría Forense es una reacción psíquica anormal, caracterizada por un cuadro agudo o sobreagudo, desencadenado por un estímulo psicotraumático parala persona en cuestión, de muy breve duración y con una severa descarga conductual agresiva. Sumado a esto existe una disminución de los frenos inhibitorios.
En la clínica se describen síntomas de la emoción violenta, tanto somáticos, como los neuromotores (inhibición, excitación, desorden temblor, palabra entrecortada; impulsividad, mutismo; automatismo), síntomas neurovegetativos (palidez facial, sudoración, lividez, piel de gallina, sequedad de mucosa bucal, taquicardia, dolor de pecho, llanto espasmódico.
Y síntomas de la esfera psíquica, como el desorden asociativo, confusión mental, perplejidad, disminución de la atención, excitación, dismnesia, amnesia o automatismo mental.
Para Bonnet (médico legista argentino) la violencia emocional obnubila u oscurece la conciencia, originando un verdadero estado crepuscular psíquico. La atención se torna difusa, las imágenes no se fijan, y por ello la memoria evocativa es incompleta, es decir existe cierta amnesia.
¿Qué le pasa por la cabeza a alguien que asesina?
Cuando surgen hechos de violencia extrema, asesinatos, femicidios, etc inmediatamente en el imaginario social aparece el temor de la enfermedad mental como motor de los crímenes. La realidad es que una minoría de los casos son por alguna patología mental. Es decir, si hay un asesinato es mucho más probable que el homicida no sea un enfermo mental.
En general se observan rasgos de personalidad relacionados con la psicopatía y con trastornos de personalidad disocial La personalidad se refiere a los patrones persistentes de pensamiento, percepción, reacción y relación que son relativamente estables en el tiempo y que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos. Constituye la identidad personal ante uno mismo y ante los demás.
Los rasgos de personalidad se transforman en “trastornos” cuando son desadaptativos, rígidos, resistentes al cambio, cuando causan deterioro funcional y son de inicio precoz.
Existen varios determinantes que confluyen en la determinación de la personalidad, tales como cuestiones genéticas, ambientales, vivenciales, biológicos.
Algunos trastornos de la personalidad han sido más relacionados con conductas criminales, como por ejemplo el trastorno antisocial de la personalidad, el trastorno límite, el trastorno paranoide, las personalidades psicopáticas entre los más estudiados.
En la gran mayoría de los asesinos en serie u otros criminales encontramos rasgos, mecanismos o personalidades psicopáticas, es decir, la psicopatía es una condición estrechamente unida con la violencia, y en particular con los crímenes violentos.
Por ejemplo, al observar una escena del crimen podemos inicialmente clasificar a los asesinos en organizados y desorganizados, y cada uno de estos presenta unos rasgos de personalidad y patrones conductuales diferentes.
El agresor desorganizado se relaciona en general con alguna enfermedad mental, descompensación psicótica, abandono de tratamiento, etc. El ataque lo realiza de forma repentina, la escena es caótica, desorganizada, reflejando un bajo autodominio y control de los impulsos. No es capaz de limpiar la escena, deja las pruebas y la escena tal como quedó.
En cambio, las escenas del crimen organizadas denotan otro tipo de perfil, donde hubo elección de la víctima, planificación, son metódicos, ordenados, seleccionan el arma que utilizaran, intentan controlar a su víctima.
Estos tienen características de personalidad psicopáticas en su mayoría. El comportamiento criminal del psicópata tiene un carácter depredador: los psicópatas ven a los demás como “objetos” (cosificación) de los cuales aprovecharse física, económica o emocionalmente.La psicopatía, definida a partir de los criterios de Hare, es una entidad nosológica bien validada y, posiblemente, el constructo clínico individual más importante del sistema judicial penal. Las características más distintivas son el encanto superficial, la falta de empatía, la cosificación, la manipulación, la falta de remordimiento o vergüenza, falta de confianza, egocentrismo, incapacidad de amar, incapacidad para aprender de la experiencia, pobreza emocional, capacidad de ocultamiento y la simulación etc.
Regresando a la cuestión de la imputabilidad e inimputabilidad, los trastornos de la personalidad de este tipo poseen entendimiento, juicio de realidad conservado, capacidad de discernir. No se observa alteración de las facultades psíquicas.
¿Qué sucede actualmente con la violencia y con la violencia de genero?
Que tiene para aportar la medicina legal al tema?
Que nuestro mundo se ha vuelto más violento, menos igualitario y más competitivo no es ninguna nueva noticia. Ya no se trata de una serie o una película, basta con salir por las calles, entrar a instituciones y verlo.
La Medicina Legal y Forense, históricamente, ha estado vinculada al estudio de la violencia en todas sus manifestaciones.
En la violencia intervienen factores sociales, económicos, históricos, políticos, genéticos y neurobiológicos.
De acuerdo a la OMS (Organización Mundial de la Salud) La violencia se ha definido desde 1993 como un problema de salud pública. De esta manera hay tres aspectos fundamentales donde la perspectiva y los métodos de Salud Publica pueden contribuir significativamente a enfrentar el problema: haciendo énfasis en la prevención antes que en el tratamiento. Favoreciendo un enfoque multidisciplinario y multisectorial. Estimulando el uso del enfoque
epidemiológico.
La Organización Mundial de la Salud define violencia como: “El uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o como amenaza, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones”.
Esta definición cubre una amplia gama de actos violentos.
Considero, que la medicina legal y forense deben ocupar un papel protagónico en el estudio de la violencia en general y de la violencia de género y hacia las infancias en particular, así como también estar presentes en el debate social de un problema que ha trascendido el ámbito técnico y profesional para situarse en el centro de las preocupaciones ciudadanas, de la salud pública y de la agenda política.
El objetivo es entonces, conseguir una valoración integral del maltrato desde el punto de vista de la pericia médica en los casos de violencia de género, ya que el tema es más complejo de lo que se espera.
La perspectiva de género se convierte así en una categoría analítica esencial para la práctica médica pericial, sin perder la objetividad Conviene tener presente que la causa generadora de violencias, en su mayor parte es la violencia de género, la violencia sexista, del hombre hacia la mujer. Violencia que el sistema patriarcal ha utilizado y utiliza para controlar a las mujeres y generar sumisión.
Las graves consecuencias a corto y largo plazo que la violencia tiene para la salud y para el desarrollo psicológico y social de los individuos, las familias, las comunidades y los países, hace que la violencia, sobre todo la violencia hacia las mujeres, se convierta en un importante problema de salud pública que debe ser atendido.
La violencia ejercida sobre las mujeres no sólo afecta a la esfera física sino también a la esfera psicológica y social. La influencia sobre la salud física de la mujer no sólo tiene un componente agudo, el hecho traumático aislado con sus lesiones desencadenantes, que valoramos en la pericia médico legal, sino, que tiene un componente de cronicidad importante mermando de forma llamativa la salud de la mujer a largo plazo.
Hoy, más que nunca es necesario que las y los profesionales de los cuerpos médicos forenses de cada circunscripción cuenten con el conocimiento adecuado en violencia de género, para elaborar pericias que deben poseer el suficiente valor científico-técnico.
El objetivo es la elaboración de un informe pericial de alta calidad para dar una respuesta especializada que permita un diagnóstico de la violencia hacia las mujeres, más allá de la descripción de lesiones (equimosis, excoriaciones, lesiones por armas blancas, etc)
Se entiende que el daño que experimentan las víctimas no es un fenómeno aislado que solo la afecta a ella, sino que quien la sufre está inserta en un tejido social, por el que se transmite el malestar y el deterioro de la calidad de vida, con las diversas manifestaciones en la salud mencionadas anteriormente.
Considero que es responsabilidad y compromiso de las médicas y médicos forenses poder realizar un diagnóstico, integral, claro y técnico que dé cuenta de estas violencias. Que incluya la valoración de la situación integral de esa niña o mujer que estamos evaluando; valoración biopsicosocial (lesiones, situación familiar, situación laboral, económica, red de apoyo, situación emocional), valoración de la situación de violencia (tipo de violencia, grado de acomodación hacia la violencia, fase del proceso de violencia) y valoración de la seguridad y riesgo (valorar si se encuentra en peligro extremo, con inminente riesgo para la vida).
El poder realizar una valoración integral desde el punto de vista de la pericia médica puede proporcionar a los/as magistrados una información rigurosa y objetiva sobre la que apoyar la mejor decisión. Las pericias medicas constituyen una herramienta técnica y valiosa en la procuración de justicia, si bien en la investigación
científica impera un principio de objetividad, si bien la ciencia y la técnica aspiran a ser objetivas, ¿es posible que éstas pueden tener perspectiva de género, si ese es un factor sociocultural que podría diluir la aspirada objetividad? Sí que pueden (y deben) aplicar perspectiva de género en sus actuaciones periciales. La investigación de los hechos en materia de procuración de justicia es un todo, es una sola y no se debe entender de manera fragmentada. Es aquí donde se incluye la perspectiva de género en el ejercicio pericial, en el análisis integral de cada caso.
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Por la Dra. Vanina Botta
