Fraude en reclamos de lesiones y muerte

Fraude en reclamos de lesiones y muerte

Por María Fabiana Compiani

Hace unos años, con motivo de la actividad profesional, pudimos tomar conocimiento del denominado fraude carrusel, caracterizado como la pluralidad de reclamos del mismo actor y/o de sus familiares contra diferentes aseguradoras, en la misma o vecinas jurisdicciones judiciales, por el mismo hecho o por hechos distintos, reales o inventados.

Claro que una vez identificado el supuesto no pudimos concluir que fuera un invento argentino, por el contrario, tenía antecedentes en otras latitudes. A modo de ejemplo, en España, un estudio1 identificó que este tipo de fraude se centraba en el cobro de daños a las personas: 6 de cada 100 siniestros eran falsos y su costo por año representaba para las aseguradoras 833 millones de euros al año. En los últimos 5 años, se habían detectado casi 400 mafias operando en territorio español, con un incremento del 152% desde 2013. El perfil del defraudador era el de un hombre de entre 18 y 24 años con empleo precario o desocupado. 

En ese trabajo se dejaba en claro también que el 26% de los conductores españoles seguía justificando el fraude y el 20% estaría dispuesto a cometer estas estafas. El 80% de los fraudes eran intentos de incluir daños que no son del siniestro y el 99% de los fraudes en lesiones y muerte, consistía en simular y/o agravar una lesión. Significativamente, el mismo estudio reveló que los meses anteriores a las vacaciones son aquellos en los que florece este tipo de fraude.

En nuestro país, ausentes las estadísticas, la realidad del fraude no parece alejada de la descrita. Son habituales los casos en que se identifica que un mismo actor ha reclamado las mismas lesiones a otras aseguradoras, generalmente, con idéntico patrocinio letrado o a través del mismo apoderado general judicial (en cuyo caso, también es el mismo el escribano quien interviene en pluralidad de poderes como integrante de la misma asociación ilícita), presentando a veces también los mismos testigos y utilizando a familiares o amigos en distintas calidades procesales (a veces demandados, otras como testigos, en alguna como coactor, etc.).

Las alertas que pueden ayudar a identificar que nos encontramos frente a este tipo de fraude, entre otros, son:

  • relaciones de familia y/o conocimiento entre los integrantes, quienes en los distintos hechos alternaban sus roles tanto como actores, demandados, codemandados o testigos;
  • realización en diversos expedientes de pretensiones sobre idénticas lesiones;
  • atención médica de los reclamantes en distintos nosocomios públicos con la finalidad de que no se detecte que en distintas ocasiones han invocado lesiones idénticas, o la tilización del mismo centro médico privado (existente o no) para producir certificados médicos en serie;
  • identidad de patrocinio letrado o representación en todos los expedientes judiciales, resultando en ocasiones que se trata de colegas que comparten el estudio jurídico o constituyen domicilio legal en el mismo inmueble;
  • idéntica mecánica siniestral, en ocasiones utilizando el mismo rodado que cambia de entidad aseguradora regularmente;
  • identidad en juicio del perito médico y/o psicológico de oficio. En jurisdicciones en las que la lista de peritos es pequeña son los mismos expertos quienes realizan el dictamen pericial identificando las mismas lesiones en más de una oportunidad, sin advertir al Tribunal la existencia de reclamos anteriores;
  • las demandas por daños y perjuicios son realizadas contra distintas compañías aseguradoras.

Estas alertas permiten revelar que nos encontramos ante la posible configuración de los delitos de asociación ilícita (art. 210 CPN), estafa (art. 172 CPN), estafa procesal y falso testimonio (art. 275 CPN), los que ameritan no sólo la denuncia penal sino también su manifestación en sede civil para impedir que se configure la estafa procesal intentada y al colegio de abogados de la jurisdicción para que lleve adelante, si correspondiere, el juicio ético al colega.

Cuando el reclamo se verifica en juicio, resulta cada vez más revelado el ardid mediante la compulsa de los sitios web de las mesas de entradas de los Tribunales, durante las diferentes etapas del proceso. En cambio, en sede extrajudicial y/o de mediaciones, es indispensable que las aseguradoras compartan la información de reclamos de terceros y que desarrollen sistemas informáticos que permitan detectar el ilícito y prevenirlo.

En este sentido, las herramientas de inteligencia artificial, a través de la gran masa de datos que procesan y su tratamiento mediante algoritmos entrenados que permiten la predicción temprana de las alertas, constituyen una herramienta imprescindible para la eficacia en la lucha contra el fraude. Su empleo es una realidad creciente. 

Es necesario el compromiso del organismo de control mediante la continuidad efectiva de políticas públicas que insten adecuadamente a la detección, medición y combate del fraude para evitar que su costo se traslade en aumentos de primas que terminan pagando la masa de asegurados.2

En cuanto a la exageración fraudulenta del daño constituye el supuesto más extendido entre nosotros y su evitación exige la concientización de otros actores del sistema: no sólo la industria del seguro tiene que hacer su tarea en la correcta determinación, liquidación y pago del perjuicio, entrenando a sus equipos de siniestros, sino también la justicia y sus auxiliares deben efectuar una valoración crítica de las pruebas que revelan una marcada disociación causal entre la mecánica siniestral y las dolencias que surgen del certificado médico y/o historia clínica del reclamante y su traducción en un dictamen pericial médico y psicológico, muchas veces ajeno a la realidad.

Es cierto que las redes sociales constituyen una herramienta que permite revelar inconsistencias graves, pero su incorporación al proceso, no se encuentra exenta de debates y conflictos3. Asimismo, el uso de cámaras de reconocimiento y otras herramientas de inteligencia artificial pueden servir para detectar fraudes, pero también con relación a ellos existen límites sustanciales4.

La importancia del tema se hace evidente en la sentencia: “el fraude lo pagamos entre todos”. Sirva su reiteración para concientizar en su prevención y para alertar sobre la existencia de cierta tolerancia social en su existencia que es necesario evidenciar para erradicarla.

Maria Fabiana Compiani


Fuentes:
1 IV Barómetro del Fraude en el Seguro de Autos http://www.elseguroenaccion.com.ar › uploads › 2018/02.
2 El 17 de julio de 2014 la Superintendencia de Seguros de la Nación (SSN) dictó la Resolución Nº 38.477, que consagra el régimen normativo reglamentario antifraude para el sector seguros. Establece que las empresas deberán elaborar un manual de procedimientos para luchar contra el fraude, designar un responsable de contacto dentro de la compañía que revista un puesto ejecutivo o gerencial para canalizar los requerimientos, llevar una memoria de los casos o tentativas de fraude y desarrollar programas de capacitación para los empleados de todos los niveles dentro de la entidad. Los contenidos contemplados dentro de la resolución son de carácter mínimo y obligatorio para todas las aseguradoras y reaseguradoras. Al año siguiente, la Resolución 39.467/2015 creó el Consejo de lucha contra el fraude.
3 BIELLI, Gastón E. – ORDOÑEZ, Carlos J., “Excesos en la prueba electrónica: su producción al momento de sentenciar. Incorporación y valoración probatoria de videos subidos a la plataforma YouTube”,  La Ley 08/02/2021, 7; Cita Online: AR/DOC/4016/2020.
4 TRAVIESO, Juan Antonio, “El arte de ver y el misterio de los ojos. Visiones desde el arte, la ciencia y el derecho”, SJA 10/03/2021, 3, Cita Online: AR/DOC/240/2021.

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