Las coberturas de salud dentro de la oferta de asesoramiento del Productor Asesor de Seguros

Las coberturas de salud dentro de la oferta de asesoramiento del Productor Asesor de Seguros

Por Walter Wörner

Es fundamental la participación del Productor Asesor de Seguros en la promoción y contratación de estas coberturas, a través de las cuales podrá afianzar la lealtad de sus clientes asegurados, ampliar su cartera de clientes, incrementar sus ingresos por comisiones y promover la conciencia aseguradora, cumpliendo su función de agente de cambio cultural.

Contexto

Uno de los mayores desafíos del sector asegurador es promover la conciencia aseguradora, que no está suficientemente difundida en relación con los riesgos a los que estamos expuestos y a las posibles consecuencias económicas de su materialización, tanto en el familiar como en otros ámbitos. Concretamente, la cultura de la previsión, la prevención, el seguro y el ahorro. Es creciente la necesidad de una adecuada planificación financiera en el marco de lo que denominamos estrategia patrimonial que, además del seguro, también comprende -entre otras disciplinas- la planificación sucesoria y las coberturas de salud. Esto es así sobre todo en un contexto en el que la prolongación de la vida y las aspiraciones de las personas a mantener la calidad de vida alcanzada al momento del retiro, los costos crecientes de la atención y preservación de la salud, el fin del empleo vitalicio, la inestabilidad y las dificultades de reinserción laboral después de los 45-50 años de edad, entre otros factores críticos, necesidades y aspiraciones, determinan mayores niveles de incertidumbre respecto del futuro y sobre cómo afrontar las consecuencias económicas de las contingencias de la vida.

Se impone, además, una mayor conciencia de la responsabilidad frente a terceros que dependen de nuestra capacidad de trabajar y generar ingresos, y sobre nuestra propia calidad de vida futura. Hablamos de la necesidad de proteger la fuente generadora de ingresos, considerando las probabilidades de que una enfermedad o un accidente ocasionen una interrupción -temporaria o permanente; parcial o total- de los mismos. También es necesario considerar el caso de la muerte prematura de quienes sostienen -o contribuyen a hacerlo- económicamente al grupo familiar.
La necesidad, además, de ahorrar para el futuro, para disfrutar de una vejez digna, y también la posibilidad de disponer de esos fondos, de ser necesario, antes del retiro. El objetivo es asegurar cierto grado de independencia financiera futura y frente a contingencias que pueden presentarse en el mientras tanto, para no llegar a representar una carga para los hijos, ni a depender de la caridad o del Estado.
La industria del seguro, en particular a través de los seguros de personas (Vida, Retiro, Salud, Sepelio, Accidentes Personales) ofrece soluciones adecuadas y accesibles a estas necesidades y aspiraciones de protección y ahorro, con posibilidades de adaptarlas a cada caso.

La atención de la salud, en este contexto, constituye una de las principales preocupaciones, en especial para quienes trabajan en forma independiente y, sobre todo, para quienes no cuentan con una cobertura médica adecuada -de contar, en el mejor de los casos, con alguna-.
Progresivamente, con el aumento de los costos, muchos han debido resignar cobertura cambiando de plan o han quedado fuera del sistema, sin un plan médico integral. Un autoseguro involuntario. En muchos casos, además, no se tiene cabal conciencia de los riesgos a los que se está expuesto. En definitiva, el deterioro progresivo de la salud de la población y una mayor carga para el sistema público.
La salud es un bien social, y debe ser considerada, además, un insumo importante del desarrollo económico (Las prioridades de la salud, Banco Mundial, 2009).

Por cobertura, en estos casos, debe entenderse un plan médico prepago, contratado con entidades de medicina privada o, eventualmente, otras instituciones que ofrecen algún tipo de cobertura médica. Cabe aclarar que tanto aquéllas, que operan vía planes prepagos, como las obras sociales sindicales y del personal de dirección, en su condición de Agentes del Seguro de Salud, deben prestar una cobertura mínima ajustada al PMO (Programa Médico Obligatorio), que debiera ser analizado permanentemente para una necesaria adecuación: incorporación de nuevos tratamientos y coberturas obligatorias establecidas por ley, actualización de otras prestaciones médico-asistenciales, eliminación de prácticas no efectivas o que han sido superadas por desarrollos de la ciencia y la tecnología aplicados a la medicina.

Los aseguradores y el negocio de la salud

Si bien en algunos países el negocio privado de la salud es operado por aseguradores, en el nuestro las coberturas integrales de salud, de carácter prestacional, son brindadas por las obras sociales y las empresas de medicina privada (prepagas). Operan, además, mutuales y establecimientos particulares que conforman, junto con las prepagas, el subsector privado. Desde la década de 1960, las prepagas supieron desarrollar un negocio basado en expectativas insatisfechas y ganaron un espacio en un mercado inadvertido entonces por los aseguradores locales.
Desde principios de los ’90 se viene hablando mucho sobre las oportunidades de desarrollo del negocio de los seguros de salud dentro del sector. En alguna oportunidad, ante la inminencia de desregulaciones (del sistema de obras sociales) que finalmente no tuvieron el alcance ni los efectos esperados; en otras, ante la posible incursión de aseguradores del exterior con experiencia en salud o de grupos aseguradores locales a través de la constitución, la participación en, o la adquisición de una prepaga. Finalmente, también algunas prepagas incursionaron en el mercado de los seguros, apostando a la integración (sinergia) de unidades de negocios compatibles y complementarios.
Actualmente se sigue confiando en el potencial de este negocio, a partir de una base que sigue siendo modesta, pero con crecimiento sostenido y ya con varios operadores activos en el ramo, con una oferta atractiva y diversificada de planes.
A principios de 2008 la Superintendencia de Seguros de la Nación, a través de la Resolución Nº 32.727, del 25 de enero, acotó razonablemente la autorización de planes o cláusulas que cubren riesgos de salud y la comercialización de los que ya estuvieran aprobados, básicamente a coberturas que no se superpusieran -para trabajadores en relación de dependencia- con las previstas en el PMO, así como tampoco autoriza planes cuyo beneficio consista en una prestación directa de un efector de salud.

La oferta del sector asegurador en este ramo, por lo tanto, está constituida por planes complementarios e independientes de la cobertura médica que el asegurado pueda tener, de carácter indemnizatorio -salvo en algún caso en que se trata de reintegro de gastos efectivamente incurridos-, con enumeración taxativa de riesgos cubiertos y beneficios preestablecidos (sumas a indemnizar en un pago único o en forma de renta diaria o mensual). ¿Para qué puede servir esa indemnización? Para poder hacer frente a gastos naturalmente no comprendidos en la cobertura médica (traslados de familiares, compensación por pérdida de ingresos en el caso de trabajadores autónomos, etc.), para mejorar las prestaciones (pagar los honorarios de un médico personal o cirujano recomendado que no integra la cartilla, en el caso de planes cerrados sin reintegro, o acceder a una habitación privada, de no corresponder por el plan contratado, etc.) o, en muchos casos, constituirse en única alternativa de protección y financiamiento de gastos de atención de la salud.

La libre disponibilidad de las indemnizaciones, así como la posibilidad de constituirse en una garantía de acceso a la prestación requerida, a través de la cesión de derechos al efector, constituyen dos argumentos adicionales fundamentales para la promoción de estos seguros.

Algunos ejemplos:

  • Planes con denominaciones diversas que contemplan el pago de indemnizaciones por intervenciones quirúrgicas (de baja, media y/o alta complejidad);
  • Trasplantes
  • Renta diaria por internación;
  • Cuidados intensivos prolongados (long/short-term care), una necesidad creciente, y no sólo por la mayor longevidad;
  • Enfermedades críticas (dread diseases), que también serán más frecuentes en poblaciones más longevas.

Además de planes de seguros de salud stand-alone, algunas de estas coberturas también pueden ser incorporadas como adicionales (riders) a pólizas de seguros de vida individual o colectivo.
Hay varias aseguradoras activas en el desarrollo y comercialización de coberturas que de alguna manera apuntan a las necesidades no cubiertas de un universo creciente de potenciales asegurados. En este proceso de desarrollo del negocio es fundamental, sobre todo, al aporte del Productor Asesor por su proximidad con los mismos, muchos de los cuales seguramente ya son clientes asegurados por otros riesgos.
También se está empezando a considerar al PAS como canal de distribución de coberturas médicas prestacionales integrales, un complemento interesante a incorporar a la oferta de asesoramiento en materia de programas de coberturas diseñados para cada cliente -potencial y asegurado-. Un asesor integral en riesgos y seguros para un cliente integral.

Financiamiento de la cobertura

Así como el de muerte, los vinculados con la salud también son riesgos progresivos, es decir, naturalmente crecientes con el transcurso del tiempo (edad). Ante la certeza de la muerte -la única incertidumbre es el momento en el que se producirá y las circunstancias- sólo es posible financiar un seguro de vida permanente a través de un sistema de prima nivelada -en los planes tradicionales-, es decir un costo uniforme y posible de pagar a lo largo del tiempo. Mayor que el costo del riesgo puro en los primeros años de vigencia del seguro, comprende una porción de ahorro que, capitalizado, permitirá compensar el costo creciente del riesgo cuando la prima que paga el asegurado ya no alcanza a cubrirlo. La reserva matemática.

En los planes no tradicionales, más flexibles, se trabaja con una cuenta asociada de la que el asegurador toma periódicamente los fondos para cancelar el costo del seguro y los gastos, pudiendo financiarse la continuidad de la cobertura a través de los aportes netos capitalizados del asegurado, que van reduciendo el capital a riesgo. Una simple aproximación simplificada al tema, ya que no es motivo de este comentario.
Los planes prepagos de salud se financian a través de un arancel que se va incrementando en forma escalonada con la edad, hasta llegar a niveles difíciles de sostener, sobre todo después de los 65 años. Por otra parte, a medida que transcurre el tiempo, uno se va transformando en un rehén sin opciones del sistema, corriendo el riesgo de ser “expulsado” o de tener que abandonarlo por no poder seguir pagando el arancel. Por la edad -y generalmente también asociado al deterioro natural de la salud- es difícil, improbable y en algunos casos imposible obtener una cobertura de características similares en otra entidad.

Más allá de que este esquema de tarifas escalonadas permite captar a la gente más joven y del riesgo de que un mayor costo inicial actúe como desincentivo a la adhesión de este grupo y afecte el equilibrio de la cartera, será necesario adecuar el financiamiento de estas coberturas considerando mecanismos con bases actuariales y financieras similares a los que se aplican a los seguros de vida permanentes -para toda la vida o a largo plazo-. De esta manera se podrá garantizar la continuidad de la cobertura en la etapa de la vida del asociado en que más la necesita (aunque cabe aclarar que el seguro siempre se necesita, y que en el caso del seguro de vida la máxima necesidad se deriva de una muerte prematura) y pierde poder de negociación.

Encuadramiento

Analicemos ahora el encuadramiento de los planes prepagos y las entidades de medicina privada.
Más allá de pretensiones que pueden haber sido desmedidas, desde hace muchos años se viene insistiendo en que en el contrato de medicina privada están presentes todos los elementos del seguro. En opinión de especialistas, esta operatoria se configura en un ejercicio de la actividad aseguradora, debiendo, por lo tanto, quedar encuadrada dentro del marco regulatorio del seguro. Actualmente lo están dentro de uno propio y bajo la supervisión de un ente de regulación y supervisión específico, la Superintendencia de Servicios de Salud. Pero deberían cumplir requerimientos similares a los del seguro, con la obligación de constituir y acreditar capitales mínimos, márgenes de solvencia, reservas técnicas, etc.

Conclusiones

Además de la simple ausencia de afecciones o enfermedades, la salud debe ser concebida como el estado completo de bienestar físico, mental y social del hombre (Organización Mundial de la Salud). Si bien se trata de una situación socialmente deseable, tal vez con algunas pocas excepciones se está lejos de esta aspiración.
La salud es un derecho y, a su vez, condición del desarrollo social y económico. El Estado debe garantizar a todos los ciudadanos el acceso al máximo grado posible de salud. Así como se ha implementado una Pensión Universal para el Adulto Mayor (PUAM), también deberá trabajarse en la implementación plena de una Cobertura Universal de Salud (lo que se conoce como “el seguro de los que no tienen seguro”).
En cuanto a una política de salud, es necesario contar con un sistema verdaderamente integrado, en el que interactúen coordinadamente los sectores público y privado. Un sistema de salud mixto integrado con competencia regulada, inspirado en los valores de equidad, cobertura universal, accesibilidad, sostenibilidad, solidaridad, continuidad, oportunidad de la atención.
Pero más allá de la discusión de los costos de esta cobertura social y de su financiamiento, es necesario, además, desarrollar sistemas complementarios que, sobre la base de la libertad de contratación, permitan el acceso -evitando superposiciones de coberturas y de costos- a mejores niveles de servicio.

Es la función y el desafío del sector privado en general, y de los aseguradores en particular. Las necesidades son evidentes, existen expectativas insatisfechas, podemos identificar los mercados objetivos, hay coberturas (productos) desarrollados y capacidad para desarrollar muchas otras, y contamos con los canales de distribución apropiados. Sólo resta darle mayor impulso a este negocio que responde a necesidades manifiestas, y del que el Productor Asesor puede y debe ser una pieza fundamental.

Walter Wörner

Consultor en seguros de personas, ex directivo de aseguradoras
Coordinador del Programa Ejecutivo de Seguros de Personas de AVIRA (Asociación Civil de Aseguradores de Vida y Retiro de la República Argentina) en la UCA (Universidad Católica Argentina)
Consultor y docente de AAPAS (Asociación Argentina de Productores Asesores de Seguros)
Director de Cursos de Seguros, UAI (Universidad Abierta Interamericana)
Coordinador de Cursos de Seguros, IUEAN (Instituto Universitario Escuela Argentina de Negocios)

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