Una visión global del mercado asegurador internacional

Por el Lic. Diego Gómez Fabbrizzi

El objetivo de esta columna bimensual de RPNews-ONLINE es compartir información especialmente seleccionada para nuestros lectores entre los artículos, noticias, sentencias, estudios y opiniones que semanalmente investigamos de fuentes especializadas, como la Physician Insurers Association of America (PIAA). Se busca así que los profesionales de Argentina puedan tener una visión global del mercado médico asegurador en los Estados Unidos y una mirada avanzada de las tendencias sobre praxis médica en el mundo.

Responsabilidad Profesional Medica Alrededor del Mundo
Reclamos, Juicios y Sentencias

El primer reclamo por Responsabilidad Profesional Medica que analizamos en la esta edición nos lleva a Alabama, donde un jurado del condado de Shelby reconoció la responsabilidad de una institución medica y de uno de sus asociados, el neumólogo Dr. Carcelen, por no identificar a tiempo un diagnostico de cáncer pulmonar.
En el año 2008, el paciente fue hospitalizado con un cuadro de neumonía. Luego de efectuarle una tomografía computada para corroborar el diagnostico, se comprueba la existencia de anormalidades en el pulmón izquierdo del paciente, hecho que el Dr. Carcelen ignora. El paciente es derivando a un segundo medico para que lo monitoree y sugiriera un tratamiento. Pero no es hasta 2010 que el paciente es tratado por el Dr. Williams, pero para entonces ya había desarrollado un cáncer pulmonar metastasico terminal que le provoca la muerte a mediados de 2011. La demora en el tratamiento provoca que el cáncer se haya expandido a los dos pulmones, los huesos, costillas, cadera e hígado.
La sentencia establece una indemnización compensatoria de un millón de dólares para la viuda, y 2 millones adicionales en concepto de daño punitivo.

Luego nos trasladamos al contado de Monmouth, Nueva Jersey, por el caso de una cirugía innecesaria la cual provoca a la damnificada lesiones y daño moral.
En el año 2013, la paciente, que para ese entonces tenia 18 años, se presenta en el consultorio de la Dra. Kocsis a raíz de una masa quística compleja que se le identifica en el lóbulo tiroideo izquierdo. Previo al encuentro con la Dra. Kocsis, el doctor familiar y radiólogo de la actora le recomienda una extracción de la masa haciendo uso de un procedimiento con una aguja fina. No obstante, la Dra. Kocsis “convence” a la paciente y a su madre de efectuarle una cirugía ya que según ella dicho quiste se trataba de un cáncer. Si bien en un principio solo se le removería el lóbulo tiroideo izquierdo, la Dra. Kocsis acaba removiéndole los tiroides alegando que los quistes eran cancerígenos y se habían expandido.
Durante el juicio, las pericias medicas demuestran que ninguno de los lóbulos en los tiroides eran cancerígenos, y que la cirugía era completamente innecesaria, pudiendo la paciente haber evitado el procedimiento con una simple biopsia.
Los meses siguientes a la intervención, la paciente sufre de parálisis de las cuerdas vocales y perdida de voz, además de padecer trastornos de estrés post-traumáticos y ansiedad. La paciente requiere también de una medicación permanente de reemplazo hormonal. El jurado determina un fallo a favor de la parte actora con un veredicto de $8.5 millones de dólares para cubrir las expensas medicas y compensar por las lesiones físicas.

El ultimo caso analizado en esta edición es sobre una negligencia durante un procedimiento invasivo para remover un quiste ovárico benigno, llevado a cabo en el hospital general de Tampa, EEUU, Florida, a cargo de la Universidad del Sur de la Florida, que empleaba al cirujano interviniente.
La paciente Carter de 52 años, acude al hospital en Noviembre de 2010. En principio, la intervención ginecológica invasiva, a cargo del Dr. Glazerman, iba a ser mínima. De acuerdo a la demanda de la actora, el cirujano le lesiona el intestino delgado durante el procedimiento, hecho que no reporta en la historia clínica.
Una vez concluida la cirugía y durante el post-operatorio, la presión sanguínea de Carter desciende abruptamente. A pedido de la paciente la enfermera la guía al baño, pero en ese momento la herida de la cirugía se abre y empieza a secretar fluidos mezclados con sangre. La paciente entra en shock respiratorio con signos de sepsis, por lo que permanece internada. Un segundo cirujano, el Dr. Hults, le vuelve a abrir la zona donde fue la primer operación solo para encontrar un intestino severamente dañado, y con la mayoría del tejido consumido por una bacteria. Esta bacteria se había expandido también a otros tejidos en el estomago y los músculos abdominales. A causa de estos tejidos en descomposición, la paciente debe someterse a múltiples operaciones.
Paralelamente, para controlar la presión sanguínea, los doctores le administran varios medicamentos que provocan que la sangre que fluía a las extremidades decreciera. Con la finalidad de proteger el bien mayor, que es la vida de la paciente, el efecto secundario de estos medicamentos es la gangrena en sus manos y pies.
El tribunal de Tampa considero una indemnización de $109 millones de dólares para compensar a la actora por amputación de sus cuatro extremidades por debajo de las rodillas y codos, severos trastornos de estrés post-traumáticos, y para cubrir los costos de continuo cuidado medico.

El mercado de los Estados Unidos, El Reino Unido e Israel
Pasamos revista de novedades vinculadas a la praxis medica

La Responsabilidad Profesional Medica en los Estados Unidos es un tema tratado de forma particular dependiendo el Estado en el que nos encontremos, siendo diferentes los tiempos de prescripción, los limites de los montos a reclamar, y la obligatoriedad del seguro. Esto lleva a que diversas entidades se involucren en actividades para crear conciencia en este tema. Una de estas entidades es la AMA (Asociacion Medica Americana), que emitió un conjunto de reportes muy completo analizando el estado del mercado de Mala Practica Medica, tildándolo de un sistema “roto”. Los testimonios y pruebas recolectados evidencian que para un prestador médico es común ser demandado. Los costos de estos reclamos ascienden a cientos de miles de dólares, incluso si los mismos no progresan en tribunales.
Alrededor del 34% de los doctores consultados por la AMA han confirmado haber sido demandados. Este numero asciende a 49.2% en los casos que el medico tenga 55 años o mas. Entre 2006-15, los gastos promedio por reclamos se elevaron en un 64.5%, alcanzando los $54,165 dólares por caso. Incluso en los casos en que reclamo no progresa (68% de los casos), el costo promedio era de $30,475.

Hay un caso interesante a destacar en las jurisdicción de Iowa involucrando directamente al sector de los seguros.
Un medico asegurado opera a un paciente, quien fallece dos días luego de la operación. Algunos mese después, el doctor recibe una carta de un abogado, solicitado el historial medico del paciente fallecido. El doctor notifica inmediatamente a su compañía aseguradora, pero ésta le responde que el requerimiento del abogado no activa la póliza al no caer el acto de solicitar la historia medica bajo la definición de “reclamo”. Luego de que la póliza expirara, el marido de la paciente fallecida denuncia al doctor. La corte del distrito de Iowa confirma que bajo una póliza “claims-made”, no se considera el requerimiento del historial medico por parte de una potencial demandante un reclamo, ya que dicho requerimiento no constituía una “notificación de acción legal por daños y perjuicios”. En cambio, la corte interpreto el requerimiento «como una solicitud de registros en su forma más simple», quedando la aseguradora exenta de responsabilidad de responder por ese reclamo.

Luego nos volcamos al plano internacional y viajamos a Israel donde los reclamos por Mala Practica Medica han crecido un 30% en los últimos 10 años, y cuyos montos reclamados (y pagados) a la parte actora se han duplicado. Desde el 2005, las instituciones medicas pertenecientes al sector publico han pagado mas de $571 billones en reclamos.
Una de las razones del significativo incremento en el numero de reclamos, es que los posibles demandantes incluyen no solamente al paciente damnificado en sus atribuciones mas simples (como los casos violación de la autonomía del paciente en el consentimiento informado), sino también así a los familiares de la victima. Es esta amplitud del espectro de potenciales reclamantes lo que deriva en un promedio de 1,400 reclamos anuales por mala practica medica.
Estudios conducidos por la Universidad de Tel Aviv han identificado el error de diagnostico como la principal fuente de reclamos en aquellos casos en los que la parte demandante salió favorecida. En el 49% de todos los reclmaos se cita la negligencia del prestador medico durante un procedimiento operatorio. Siguiendo lo que ocurre en otros países, en Israel se repite la tendencia del ser la obstetricia la especialidad que es mas objeto de reclamos, siendo citada en el 46% de todos los reclamos por mala practica medica. De todos los reclamos que acaban pagando indemnizaciones al damnificado, el 60% de los casos tienen a los obstetras como la parte defensora, y, no por casualidad, son los reclamos con la indemnización mas alta en promedio.

Finalmente centramos nuestra atención en la novedosa actitud del gobierno del Reino Unido de unificar el criterio respecto establecer un limite de la porción de los costos reclamables por casos negligencia clínica destinados al pago de los honorarios de los abogados demandantes
La iniciativa estará basada en la creación de un grupo de expertos encargado de introducir un limite fijo común para todos los casos de hasta 25 mil libras, lo que se traducirá en un ahorro de 45 millones de libras por año al NHS (sistema de salud publico británico). Varios integrantes del sector de los seguros y de la salud se han proclamado a favor de este compromiso asumido por el gobierno.
Solamente entre 2016-17, el NHS ha debido responder por 1.7 billones de libras en indemnizaciones por casos de negligencia clínica, destinando un 37% de este numero (aproximadamente 630 millones de libras) a los honorarios legales. Si bien se esperaba que esta medida alcanzase casos de hasta 250 mil libras, este esquema constituye un primer paso en la dirección correcta.

Fuentes

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