Por Walter Worner
Para RPNEWS
En 2024 se reavivó el interés por difundir y promover las coberturas que ofrece el sector asegurador a través de los denominados “seguros de salud”.
En el contexto de costos crecientes de la atención y preservación de la salud y los incrementos en los aranceles de los planes prestacionales prepagos, muchos han debido replantearse el gasto en su plan médico. Reduciendo, en la medida de lo posible, su alcance o, en el peor de los casos, teniendo que resignar la cobertura, un autoseguro forzado.
Estos seguros responden a la necesidad de contar con algún tipo de protección frente a situaciones que pueden implicar un gasto considerable, difícil de afrontar, o simplemente para compensar gastos que, naturalmente, no están comprendidos en un plan médico.
En la edición de junio de 2020 este medio publicó un comentario que había escrito por entonces sobre las “coberturas de salud dentro de la oferta de asesoramiento del Productor Asesor”, que obviamente tomo como base para puntualizar algunas de las características de los seguros de salud en el ámbito del seguro, para evitar falsas expectativas y, sobre todo, un asesoramiento inadecuado.
En primer término, es necesario aclarar que la oferta del sector asegurador está constituida por planes con beneficios de carácter indemnizatorio prestablecidos (enumeración taxativa de riesgos cubiertos y sumas a indemnizar, en un pago único o en forma de renta diaria o mensual), no prestacional. También hay coberturas cuyo
beneficio consiste en un reintegro de gastos efectivamente incurridos. Son, por lo tanto, complementarios e independientes de la cobertura médica que, en el mejor de los casos, pueda tener una persona o una familia a través de un plan médico individual o familiar, o empleados o asociados a un grupo de afinidad. De ninguna manera son coberturas sustitutivas de un plan prestacional integral prepago, abierto o cerrado, que puede obtenerse a través de una empresa de medicina privada o que corresponda de una obra social. Aunque sí se los podría considerar así, de alguna manera, en el caso de quienes no cuentan con protección alguna a través de un plan médico privado pero que, de cualquier manera, están cubiertos por el sistema público.
Las indemnizaciones prestablecidas se abonan una vez acreditadas las prácticas quirúrgicas o clínicas, o las enfermedades taxativamente enumeradas en la póliza, independientemente de si fueron íntegra- o parcialmente cubiertas por el plan médico del asegurado. La liquidación de estas indemnizaciones es casi inmediata y los fondos son de libre disposición, no es necesario justificar su destino. Pueden ser aplicadas a cubrir gastos no comprendidos en el plan médico y/o que no están directamente relacionados con la cobertura como, por ejemplo, gastos de traslados, de estadía para acompañantes del paciente internado, para compensar pérdida o caída de ingresos por atención/cuidado del familiar, entre otros. También puede servir para mejorar prestaciones como, por ejemplo, el acceso a una habitación individual, en caso de no corresponder por el plan médico, o para el pago de honorarios de un médico personal o cirujano recomendado que no integra la cartilla, en el caso de planes cerrados sin reintegro, entre otras aplicaciones posibles. O constituir la única alternativa de protección y financiamiento de algunos gastos de atención de la salud.
Además, es posible gestionar una cesión de derechos en favor del efector, constituyéndose en una garantía de acceso a la prestación requerida.
Algunos ejemplos de coberturas disponibles, específicas o integradas en planes modulares, individuales, familiares, o colectivos:
- Planes con denominaciones diversas que contemplan el pago de indemnizaciones por intervenciones quirúrgicas (de baja, media y/o alta complejidad);
- Trasplantes (y, complementariamente, estudios de histocompatibilidad);
- Enfermedades críticas (dread diseases): cáncer, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal crónica.
- Cobertura específica de cáncer;
- Drogas oncológicas;
- Planes específicos para mujeres;
- Gastos médicos mayores;
- Renta diaria por internación;
- Prótesis y órtesis;
- Fractura de huesos;
- Cuidados prolongados (long-term care), una necesidad creciente, y no sólo por la mayor longevidad.
También hay disponibles planes “senior”, cuya demanda seguramente crecerá en función de la mayor expectativa de vida y la necesidad creciente de mantener una calidad de vida protegida. También existen coberturas diseñadas para ámbitos específicos (durante la práctica de deportes, por ejemplo, entre otros).
Además de estos planes (stand-alone) de seguros de salud, algunas de estas coberturas pueden ser incorporadas como adicionales (riders) a pólizas de seguros de vida, individuales o colectivos.
En definitiva, entonces, se trata de coberturas de carácter indemnizatorio, complementarias, independientes, en el marco de los lineamientos establecidos por el organismo de supervisión y control de la actividad aseguradora. Transcribo las partes pertinentes del Reglamento General de la Actividad Aseguradora (*):
“No puede comercializarse ninguna cobertura de salud cuyo beneficio consista en una prestación directa de los actores de servicios de salud sujetos al control de la Superintendencia de Servicios de Salud o de otros prestadores de salud.”
“En las coberturas de reintegro de gastos médicos, deben considerarse los siguientes puntos: a) No se pueden comercializar a trabajadores en relación de dependencia, en forma de seguros colectivos, en los que el tomador sea el propio empleador o una entidad con representación gremial, aquellas coberturas de salud que también se encuentren cubiertas por las respectivas Obras Sociales dentro del mínimo de prestaciones establecidas en el Plan Médico Obligatorio (PMO). b) El derecho al cobro del beneficio no puede supeditarse a la obligación de reclamar el reintegro en primera instancia a la obra social y/o empresa de medicina prepaga. c) El pago debe efectuarse a la persona que acredite fehacientemente haber abonado los gastos.”
Es evidente el potencial de este negocio. Casi todo por hacer, ya que la base de la cual se parte es modesta: la producción al cierre del último ejercicio, poco más de $ 27 mil millones, sólo representa el 1,5% de la producción de seguros de personas.
Con unas 35 aseguradoras con producción registrada, el mercado está fuertemente concentrado: en seguros colectivos de salud (74,4%), dos aseguradoras concentran el 70% de la producción, y las primeras cinco el 90%; mientras que en seguros individuales de salud (25,6%) la producción de una sola representa el 45%, y la de las seis primeras casi el 90%. Probablemente muchos seguros computados como colectivos sean, en realidad, individuales “agrupados”.
Hay, en definitiva, varios operadores activos en el ramo, con una oferta atractiva y diversificada de planes de contratación individual, y con la posibilidad de estructurar coberturas para grupos, sobre la base del análisis de necesidades y posibilidades concretas en cada caso.
En este contexto es fundamental la participación del Productor Asesor en la promoción de estas coberturas, a través de las cuales podrá afianzar el vínculo con sus clientes asegurados (primer mercado potencial a explotar) y brindarles un servicio integral, ampliar su cartera de clientes, incrementar y estabilizar sus ingresos por comisiones.
Sólo resta darle mayor impulso a este negocio que responde a necesidades manifiestas, hoy más evidentes que nunca.
Por Walter Worner