Por el Prof. Dr. Roberto M. Cataldi Amatriain

El Código del rey Hammurabi, hace 3700 años,  explicaba en varios de sus artículos una responsabilidad médica de resultado (no de medios) y, punía las faltas del médico según el daño producido y en quien recaía. Un accionar médico dudoso puede dar lugar a una demanda ante los tribunales, pero no siempre es un acto dañoso, ya que desde hace tiempo se  reclama indebidamente (litigiosidad indebida).

Los médicos solemos incurrir en descuidos, como no dejar asentado en la historia clínica todo lo que se le hizo al paciente o se le dejó de hacer y las razones de una u otra actitud, o por el apuro en una emergencia omitimos pasos y registros administrativos que frente a una demanda nos colocan en una posición débil, pese a haber mostrado buena voluntad en la asistencia y haber seguido las normas técnicas consensuadas.

Existe una “ingeniería tribunalicia” que los médicos ignoramos, que no nos la han enseñado en la Facultad. En efecto, no hemos comprendido que los conocimientos específicos, la capacitación y la experiencia son insuficientes en estos litigios.  Hoy es improbable que un médico recién graduado esté en condiciones de salir a la calle a ejercer sin sentirse amenazado por esta problemática. Desde hace muchos años vengo sosteniendo que el Derecho Médico debe formar parte de la Educación Médica formal, ya que solemos confundir la culpa penal con la culpa civil, cuyas caracterizaciones y consecuencias son diferentes. También tenemos dificultades con el “caso fortuito”, la “imprevisibilidad”, las “complicaciones o riesgos típicos”, entre otras situaciones.

Las motivaciones para impulsar un litigio en sedes civil o penal (excluyo el dolo) son diversas. El médico pudo haber actuado correctamente pero el paciente falleció y la familia no lo admite, en su dolor culpa al médico por el desenlace y lo demanda penalmente para que se lo inhabilite en el ejercicio. También puede suceder que en el proceso asistencial aparezcan claroscuros que la familia no logra dilucidar, en ocasiones asesorada por un abogado que intenta generarse trabajo, entonces se demanda civilmente al equipo médico, la institución o aseguradora en busca de un resarcimiento económico y, hasta se llegan a fabricar pruebas. En el submundo del negocio de la mala praxis lucran ciertos abogados, peritos médicos y soplones (enfermeras, administrativos, camilleros, etc.). La consecuencia es un encarecimiento desmedido de la asistencia médica. Se solicitan estudios costosos y prescindibles con la intención de estar cubierto frente a una hipotética demanda (medicina defensiva), creyendo que con este proceder estará en evidencia el celo profesional. 

La mayoría de las demandas tienen su punto de partida en una relación médico-paciente conflictiva. En la relación paternalista que jamás fue idílica, los litigios eran poco frecuentes, pero con el actual modelo autonomista la relación si bien es más madura resulta más conflictiva. Debemos añadir el tratamiento sensacionalista de los medios a supuestos actos de mala praxis, incrementando el malestar y la desconfianza,  además de  la industria del juicio.

El médico tiene tres herramientas fundamentales: la información, el consentimiento informado y la historia clínica. Posee también una cuarta herramienta: el Comité Hospitalario de Ética. Sin embargo, muy pocos conflictos son llevados y debatidos en ese ámbito, lo que es un error. Es improbable que un juez no tenga en cuenta la conclusión o recomendación de este Comité. Cambiar esta cultura individualista y no consultiva que termina perjudicando al propio médico es otra tarea pendiente.

En medicina son comunes los dilemas morales. Los problemas morales son particulares y concretos, a diferencia de los principios éticos que son generales  y abstractos.

Un tema del que no se habla es el de la responsabilidad de los enfermos, tampoco la de sus familiares, porque las discrepancias sólo se darían en la esfera médica, cuando no es así. A veces las discrepancias hay que buscarlas en el enfermo o sus allegados, en ciertos olvidos, omisión de antecedentes fundamentales, faltas a la verdad.

La Historia de la Medicina revela que la responsabilidad en el diagnóstico, el tratamiento y la terapéutica siempre recayó en el médico, como no podía ser de otra manera. Hoy existen numerosos problemas que tienen que ver con la industria farmacéutica, las políticas de salud y la facultad del médico para recetar medicamentos. Hace un tiempo se debatía sobre si el médico tenía o no la obligación de recetar genéricos o drogas básicas. La autoridad sanitaria sostenía que es el usuario, que habitualmente paga el medicamento, quien tiene el derecho de elegir entre un abanico de marcas comerciales con igual principio activo. Que el Estado se preocupe por la salud de la población es correcto, y en especial de aquellos que carecen de recursos económicos, ya que asegurar la salud de la población es una función “indelegable”. Si esta medida o propuesta hubiese salido del área específica de la salud hubiera tenido otra repercusión, pero surgió del área de economía, quizá con un buen conocimiento de los números pero no de la situación en terreno. El médico es responsable de lo que prescribe, y la elección del medicamento por parte del paciente bajo el asesoramiento del farmacéutico (o habitualmente del empleado de la farmacia), no lo libera de esa responsabilidad. En nuestro medio no existen suficientes controles de calidad. No podemos estar seguros que determinado fármaco tenga la misma calidad en todas las marcas del mercado, además los médicos no somos agentes de venta. 

Hoy el poder de la ciencia está condicionado por el mercado, cuyos planteos utilitaristas son a muy corto plazo. Bástenos el tema actual de las vacunas para combatir el SARS-CoV-2 y las numerosas faltas a la ética. La comunicación está condicionada por intereses económicos que hasta tienen su correlato en la Bolsa. Aparecen medidas políticas que procuran limitar la libertad del investigador o condicionar la libertad moral del profesional. La prescripción implica atenerse a exigencias éticas y a requerimientos legales. Toda prescripción debe contemplar la dignidad de la persona y buscar su bien desde el punto de vista integral. La responsabilidad es un principio ético fundamental.

El principio de justicia conforma el núcleo de las cuestiones morales (no confundir con las cuestiones pragmáticas ni con las cuestiones éticas). La justicia es equidad, no solo se trata de un procedimiento neutro, sino de un principio y de una prioridad. Es necesario que haya equilibrio entre las demandas y las pretensiones, y su espacio propio es la esfera pública.

El profesional debe saber qué informar, cuándo y cómo, pues, forma parte del “arte médico”. La confidencialidad surge del contrato (de hecho) establecido entre el enfermo y su médico. Esta confidencialidad debe respetarse aún después de que el paciente haya muerto. El secreto médico se funda en la Ética y está protegido por la Ley.

A la hora de juzgar los errores, Fabiano (citado por Séneca) decía que a los hombres para sacarlos del error no solo hay que compadecerlos, sino adoctrinarlos. Para disminuir la tasa de “error médico” pienso que las estrategias más útiles son: 1) mejorar la educación médica; 2) brindar asistencia médica de calidad; 3) modificar las condiciones laborales de los médicos haciéndolas más dignas; 4) crear un marco de seguridad operativo adecuado a nuestra realidad contextual. 

Siempre les aconsejo a mis alumnos y discípulos hacer un culto de la Prudencia.

Hoy el accionar del médico se haya escrutado por la opinión pública como nunca antes lo estuvo. No todos tenemos talento, éxito y prestigio profesional. Tampoco todos hemos superado ciertos tabúes de la enseñanza. Por otra parte, ninguna universidad puede dotar al profesional de sentido común, la prueba son los médicos,  jueces y ciudadanos de a pie que carecen de sentido común.

Pienso que el médico que no se ve y se siente un “servidor público”, no alcanzó a comprender cuál es la verdadera misión del médico. Es importante que el profesional además de ser un buen médico, sea un médico bueno.

Prof. Dr. Roberto M. Cataldi Amatriain
Doctor en Medicina por la Universidad Nacional de La Plata
y la Universidad Complutense de Madrid.
Profesor Consulto de Medicina Interna (USAL)
Presidente de la Academia Argentina de Ética en Medicina.