Por el Dr. Fabián Vítolo

Quienes nos dedicamos a la responsabilidad profesional médica sabemos desde hace muchos años que el problema de la litigiosidad contra profesionales y organizaciones de salud, con toda la carga humana y económica que conlleva, es un problema relativamente menor cuando se lo compara con el impacto de los errores asistenciales y el daño a los pacientes. Lejos están los tiempos en los cuales las estrategias de gestión de riesgos se focalizaban fundamentalmente en fortalecer la relación médico paciente (para que en caso de equivocarnos no nos demanden) y mejorar la documentación (para facilitar la defensa de los casos). Hoy, tanto las instituciones de salud como las aseguradoras especializadas en responsabilidad médica apuntan todos sus esfuerzos hacia la prevención del daño evitable, sin dudas la raíz del problema.

Lejos estamos de ganar la batalla contra la inseguridad. En 2017, la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) señaló que uno de cada diez encuentros de pacientes con el sistema de salud resulta en algún daño para los mismos. Los incidentes de seguridad del paciente constituyen aproximadamente el 14% de la carga mundial de morbilidad y representan cerca del 15% de la actividad y el gasto hospitalario. Los eventos adversos que
más contribuyen a esta carga de enfermedad incluyen las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS), los tromboembolismos venosos, las úlceras por presión, los errores de medicación y los diagnósticos erróneos o retrasados. La Argentina no es ajena al problema: el estudio IBEAS, realizado en hospitales públicos demostró que uno de cada 10 pacientes hospitalizados es dañado por el sistema destinado ayudarlos. Más de la mitad de estos daños serían evitables con medidas de bajo costo, pero no por eso simples.

A casi un cuarto de siglo de iniciado, el movimiento mundial por la seguridad del paciente se encuentra en un punto de inflexión. Si bien puede resultar una simplificación, nos hemos dedicado más de quince años a trabajar proyecto por proyecto: identificamos un peligro y tratamos de mitigarlo, ya sean úlceras por presión, retención de objetos quirúrgicos, caídas, infecciones hospitalarias, etc. Y eso no está mal, ya que el problema es acuciante y seguramente los miles de pacientes que evitaron estas complicaciones deben estar más que agradecidos. Sin embargo, nos encontramos ahora en un nuevo nivel de maduración, que consiste en buscar la seguridad de todo el sistema. Y este es un tipo de desafío diferente Significa crear un entorno, una organización, una comunidad donde la búsqueda constante de la reducción de riesgos, la mitigación de peligros y la seguridad se encuentren integradas en todo lo que se hace.

Pero para poder crear ese entorno, debemos modificar radicalmente nuestra manera de pensar y de actuar en términos de calidad y seguridad de los pacientes. Necesitamos que dejen de ser “proyectos” y pasen a formar parte del ADN del sistema de salud. ¿Cuáles serían los principales requisitos para cumplir con tamaño desafío?

• Un cambio de cultura

La cultura organizacional es el conjunto de creencias, valores y principios compartidos que modelan conductas. Muchas organizaciones se encuentran empantanadas en una cultura patológica, en la que a nadie le interesa mucho saber (no hay indicadores), se mata al mensajero, los errores son consentidos o bien son castigados severamente, las responsabilidades son difusas y nunca se mejora. Debemos avanzar con mayor sentido de urgencia hacia una cultura generadora, en la cual se compartan de manera transparente los datos y donde las personas se sientan libres para notificar problemas de seguridad sin temor a represalias, sabiendo que se actuará de manera justa sobre los reportado. Las organizaciones con cultura de seguridad son capaces de aprender de sus errores y proponer cambios.

• Un cambio en el concepto de calidad

El concepto de calidad, iniciamente basado casi exclusivamente en la creación y monitoreo del cumplimiento de estándares y buenas prácticas clínicas (calidad 1.0) ha ido evolucionando con el tiempo. Hoy ha incorporado elementos de la teoría de los sistemas y el concepto de confiabilidad (calidad 2.0). Pero para obtener aún mejores resultados debemos hacernos verdaderos socios de los pacientes y sus familias, activándolos y co-produciendo salud junto a elllos (calidad 3.0). Debemos generar un sistema más centrado en las necesidades de los pacientes, en un marco de compasión dignidad y respeto. No puede haber calidad sin seguridad, centro en la persona, eficiencia, efectividad, oportunidad y equidad.

• Un mayor conocimiento de las ciencias de la mejora y de la implementación

A esta altura del partido, ya sabemos por qué hay que hacer las cosas (magnitud e impacto del problema) y qué es lo que tenemos que hacer (prácticas de seguridad con evidencia científica).
Lo que no queda tan claro es el “cómo”. Cómo cerrar la brecha entre lo que sabemos que funciona y su efectiva implementación. Y esto no es nada fácil, porque los problemas que experimentan las personas a nivel local son a menudo únicos, complejos e insidiosos. Es allí donde estas dos nuevas “ciencias” vienen en nuestra ayuda.

• Un mayor estudio y comprensión de los factores humanos

Si realmente queremos avanzar en la prevención y reducción del daño a los pacientes, el entorno de atención médica debe diseñarse teniendo en cuenta las capacidades y limitaciones humanas. No basta con capacitar, entrenar o instar a las personas a que “se esfuercen más”.
La ciencia de los factores humanos, tiene como objetivo ayudar a las personas a hacer mejor su trabajo, mejorar la resiliencia, optimizar el rendimiento general del sistema y minimizar los errores. Las soluciones basadas en factores humanos hacen que sea “fácil hacer las cosas bien y difícil hacer las cosas mal” y que cuando ocurran errores, sea menos probable que provoquen daños a los pacientes. De allí la importancia de generar más recordatorios, checklists, dobles controles, de simplificar y estandarizar sabiamente los procesos, de computarizar, de generar funciones forzosas, etc.

• Un manejo más proactivo de los riesgos

Durante estos últimos 20 años, gran parte de nuestras energías han estado volcadas al aprendizaje a partir de los errores. Hemos aprendido a identificar y analizar eventos adversos buscando sus factores contribuyentes y causas raíces. Sin embargo, no deberíamos medir la seguridad de los pacientes ponderando exclusivamente el daño. Lo que ocurrió en el pasado, si bien puede ser muy informativo, no nos permite saber per sé cuan peligrosos somos ahora o podemos serlo en el futuro. Por eso debemos ampliar nuestra mirada de la seguridad a sus otras dimensiones: confiabilidad, sensibilidad a las operaciones, anticipación y aprendizaje.
Cada una de estas dimensiones de la seguridad debería contar con una estrategia e indicadores propios.

• Coproducir soluciones y salud

El paradigma de la asistencia sanitaria está cambiando en todo el mundo. De una atención concentrada en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades, se está pasando a otra concentrada en la generación de salud y mayor calidad de vida. En esta nueva visión, la participación activa del paciente y de su familia es, como vimos, fundamental para obtener buenos resultados. Debemos capacitar más a los pacientes y a los profesionales para esta nueva realidad.

• Aprender de lo que funciona. Pensar la seguridad de manera diferente

Cuando decimos que 1 de cada 10 pacientes internados sufre eventos adversos, también estamos diciendo que 9 de cada 10 evolucionan bien; y si bien tenemos bastante claro por qué las cosas salen mal, en general no sabemos explicar con la misma precisión por qué las cosas salen bien. La seguridad no debería definirse sólo por la ausencia de eventos negativos, sino también por la presencia de eventos positivos. Tiene que ver también con los ajustes que realizan todos los días las personas para responder, monitorear, aprender y anticiparse. Tenemos que prestar entonces más atención al trabajo como se realiza todos los días que al trabajo como se imagina o está escrito.

• Implementar el Plan de Acción Global de la OMS para la Seguridad del Paciente

La Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó en febrero de 2020 una iniciativa emblemática: “La Década de Seguridad del Paciente 2020-2030”. Este importante paso marca el compromiso y la contribución de la OMS al movimiento mundial por la seguridad de los pacientes. El plan será el hilo conductor de una serie de hitos anuales que buscarán implementar con éxito las acciones globales. Debemos difundir mucho más la visión, misión y objetivos del plan, sus principios rectores y estrategias.

La seguridad del paciente no depende sólo de esfuerzos, prácticas y estándares de mejora específicos, sino de lograr una cultura de confianza, reporte, transparencia y disciplina en los diferentes niveles del sistema sanitario. Ése es el desafío que tenemos por delante.

Por el Dr. Fabián Vítolo